Крестообразные связки являются самыми большими и основными связками коленного сустава. Передняя крестообразная связка соединяет бедренную кость и переднюю поверхность большеберцовой кости, задняя – соединяет бедренную кость с задней поверхностью большеберцовой. Эти связки препятствует смещению большеберцовой кости относительно бедренной при движении.
Разрыв крестообразной связки приводит к невозможности совершать произвольные движения и опираться на поврежденную ногу.
Причины и симптомы
Крестообразные связки коленного сустава разрываются впоследствии травм:
- контактных – удар, ушиб, падение,большие физические нагрузки на колено;
- бесконтактных – кручение на ноге, в результате приобретения суставом несвойственного положение (например, когда нога выворачивается).
Наиболее подвержена разрывам передняя крестообразная связка. В то же время повреждение задней крестообразной связки является одним из наиболее тяжелых травм коленного сустава, при котором значительно ограничивается двигательная функция конечности.
Разрыв передней крестообразной связки наиболее часто происходит в результате отклонения голени кнаружи и кручение бедра внутрь. Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки.
Кроме того, разрыв передней связки может произойти в результате прямого удара по колену, бедру или верхней части голени, по сколько такие травмы часто сопровождаются отклонением голени наружу или внутрь.
Одной из причин повреждения также может стать переразгибание колена, которое вызывается прямым ударом по колену спереди или ударом по нижней части голени.
Разрыв задней крестообразной связки наиболее часто встречается в результате удара по голени спереди. Как правило, повреждение задней крестообразной связки является причиной вывиха голени и нередко сопровождается повреждениями передней крестообразной связки, капсулы сустава, сосудов и нервов подколенной ямки.
Симптомы
К симптомам разрыва крестообразных связки относятся:
- нестабильность сустава;
- отек колена;
- сильная боль в суставной области;
- возможен хруст в колене во время травмирования;
- разрыв связок сопровождается гемартрозом – разрывом кровяных клеток и внутренним кровоизлиянием в суставе, что часто проявляется покраснением или синюшностью под коленом.
При повреждении задней связки отек сустава менее выражен, однако его двигательная функция резко нарушается, происходит смещение костей и быстрый износ хрящевой ткани, что может повлечь за собой развитие артроза.
Диагностика
Изначально диагностика проводиться путем анализа симптомов и осмотра пациента, который также включает проведение специальных тестов.
В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы впоследствии сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге. Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе существует ряд специальных тестов. Принцип этих тестов состоит в том, что врач провоцирует голень смещаться кпереди, и, если передняя крестообразная связка разорвана и не выполняет своей функции, то голень будет поддаваться и смещаться.
Существует три основных теста, которые определяют передневнутреннюю нестабильность голени в коленном суставе (повреждение передней связки):
- тест переднего выдвижного ящика;
- тест «pivotshift»;
- тест Лахмана (Lachman).
Тест переднего выдвижного ящика. Нога согнута под прямым углом, врач тянет голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу. Если тест дал сомнительные результаты, то для более точного измерения нестабильности голени в коленном суставе используется специальный прибор — артрометр, который позволяет оценить подвижность голени с точностью до миллиметра.
Тест Лахмана проводят при согнутом под углом 20—30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки.
Для определения повреждения задней крестообразной связки наиболее информативен тест заднего выдвижного ящика. Больного кладут на спину и сгибают ногу под прямым углом и нажимают на голень спереди.Степень смещения большеберцовой кости назад определяют по изменению сдвига переднемедиальной части суставной поверхности большеберцовой кости относительно внутреннего мыщелка бедра.
Еще одним известным тестом для оценки состояния задней связки является проба Годфри. Больному сгибают колено и наблюдают образование под действием силы тяжести ступеньки между большеберцовой и бедренной костями.
Для подтверждения диагноза часто назначается рентген. О повреждении задней связки может свидетельствовать небольшой подвывих назад, который отображается на боковых рентгенограммах. Однако более информативным методом диагностики является МРТ.
Степени повреждения
Всего выделяют три степени повреждения крестообразных связок коленного сустава:
- I степень — частичный разрыв крестообразной связки (включая микроразрыв или растяжение). Такая травма обычно не приводит к нестабильности коленного сустава.Сопровождается ноющими болевыми ощущениями, также возможен небольшой отек;
- II степень: полный изолированный разрыв крестообразной связки. Эта степень также включает в себя субтотальный разрыв крестообразной связки, когда лишь небольшая часть волокон сохраняет правильное расположение, а большая часть – повреждена. Такая травма часто приводит к нестабильности. Сопровождается острой, резкой болью в суставной области, ее отечностью, гемартрозом, который проявляется покраснением или синюшностью кожи в подколенной области;
- III степень: полный разрыв крестообразной связки, который дополнительно сочетается с разрывами других связок. Такая травма всегда приводит к нестабильности, невозможности встать на больную ногу, острыми болевыми ощущениями, гемартрозом.
Лечение и реабилитация
Часто можно встретить мнение, что разрыв связок лечится только хирургическим путем. Однако это есть заблуждением. Показанием к операции является не сам факт разрыва крестообразной связки, а развивавшаяся в его следствии нестабильность. Частичные разрывы передней и задней крестообразных связок в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени. Полные разрывы передней связки также не всегда сопровождаются таким результатом. Таким образом, к операции прибегают лишь тогда, когда последствием разрыва становится нестабильность голени.
Лечение также зависит от давности травмы.
В остром периоде, когда повреждение крестообразной связки свежее, лечение направлено на снятие боли и отека сустава. Сразу после травмы (и в первые 2-3 суток) нужно прикладывать холод, применять противовоспалительные препараты (например, Диклофенак, Вольтарен, Индометацин, Ибупрофен, Мовалис, Флуомизин). Также необходимо обеспечить покой больной конечности. Необходимо ограничить нагрузки на поврежденную ногу и амплитуды движений. Для этого можно использовать ортез или гипсовую лонгету. При наличии выраженного гемартроза необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся кровь — это позволит значительно снизить боль.
Через пару недель необходимо начинать постепенно восстанавливать движения и тренировать мышцы. Физические упражнения, которые укрепляют подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность. Упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интенсивностью, исключая только лишь те движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез. Спустя месяц после травмы ортез снимают и увеличивают нагрузку на мышцы во время упражнений.
Если спустя месяц-полтора после травмы колено функционирует нормально и нет признаков нестабильности, — консервативное лечение можно считать успешным. Если имеются признаки нестабильности (боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание), назначают операцию.
При этом следует обратить внимание, что консервативное лечение обычно не дает хороших результатов у людей, которые потом возвращаются к интенсивным спортивным занятиям. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт после полных разрывов крестообразной связки составляет около двадцати процентов.
Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку возможно лишь при так званом переломе Сегонда — отрыве межмыщелкового возвышения. Во всех остальных случаях для восстановления связок используются трансплантаты или синтетические протезы. Операцию сейчас в основном делают с помощью артроскопии, путем осуществления нескольких небольших надрезов, через которые вводится артроскоп и хирургические инструменты.
Реабилитация
После снятия гипса, необходимо восстановить двигательные функции колена. Для этого в период реабилитации показано выполнять упражнения для улучшения кровообращения и метаболизма в суставных тканях, повышения тонуса мышц. Нагрузка при упражнениях начинается с минимальной (вращения стопами, сгибание пальцев ног, сгибание ноги до тренировки мышц, ходьбы, бега). В этот период также показан массаж и соблюдение диеты.
